無痛分娩の死亡事故 なぜ不起訴?医療ミス発覚も刑事責任なしの現実に疑問

2017年1月に大阪府和泉市の産婦人科で起きた悲劇。

「無痛分娩」での出産で麻酔が効きすぎた事で意識不明に陥り、適切な処置が施されずに亡くなったという当時話題になった事件についに結果が発表されました。

その結果は「不起訴」であるという事。この事実に多くの人が疑問を抱いています。

一体なぜこの事件は不起訴処分になったのでしょうか?

その真相を紐解いていきます。

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無痛分娩の死亡事故についての詳細

この事故が発生したのは2017年の1月。

大阪府和泉市にある産婦人科「老木レディスクリニック」で起こったものです。

無痛分娩とは、出産時の痛みを麻酔を使って軽減するものであり、長村千恵さんは腰痛がひどかったため負担を軽くする目的で 無痛分娩を選択したとのことでした。

当時こちらの産婦人科は周囲の評判も良く、長村千恵さんも安心した様子で出産の準備をしていたそうです。

それがなぜこんな事態を引き起こしてしまったのか?

警察の取り調べでは呼吸が停止した際に「人工呼吸すら行われなかった」という医者としてあるまじき行為も判明。

出産の現場で一体何が起こったのでしょうか?

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無痛分娩の死亡事故に医療ミスは存在した

実は明確に「医療ミス」が存在していたことが明らかになっています。

医療記録やカルテ、関係者からの情報では呼吸困難になった原因は「麻酔薬を注入する部分を間違えたこと」だったのです。

これは明らかな院長の過失であるはずなのに、病院側の言い分は呼吸困難かどうかを示す血中酸素濃度の数値にばらつきがあり、酸素を送り込むタイミングがわからなかったと言及。

裁判官は、専門的な技術が必要である人工呼吸器の操作を院長が取り扱うことは難しかったと判断。

それによって刑事責任をとる必要はないという結果になりました。

・・・が、ちょっとまってください。

そもそも専門的な技術が必要な機材を設置しているのに使えない状況とはどういうことなんでしょうか?

使い方がわからないものを設置くる意味もわからないし、仮に院長がそれを取り扱えなかったとしても機材の担当医はなにをやっていたんでしょうか?

また、呼吸が止まっているのに人工呼吸機のタイミングもくそもないと思うんですよ。

素人的な意見かもしれませんが、そんなに大きく間違った事は言っていないと思いますよ?

ちょっと考えただけでもおかしな点があるこの事件の判決には裁判官と病院側でなにかあるんじゃないのか?と勘ぐってしまうほど納得できない処分だと思います。

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無痛分娩のリスクはどれくらい大きいのか?

本来の無痛分娩に対するリスクはたしかに存在するものの、正しいルールを守って処置が行われれば特に問題は発生しないはずです。

問題は「そのルールを守っていない医師が数多く存在する」ということ。

実はこの大阪で起きた死亡事故の他にも同じような事故は数件起きているんです。

なぜこのような事が起こってしまうのかというと、麻酔を使った無痛分娩には「統一したガイドライン」が存在していないという事が考えられます。

つまりその病院ごとにやり方にばらつきがあるということです。

特に失敗が一番多いと言われているのが今回の事故でも発生した「麻酔の注入場所を間違う」ということ。

カテーテルがくも膜下まで到達してしまい、それに気付かずに麻酔を投入すると呼吸困難、心停止という今回と同じ症状が発生する事になります。

それに気付けるかどうかは「適切な経過観察処置」をできるか否かだけ。

失敗した事例ではほぼこの「経過観察」が適切に行われていなかった事がわかっています。

僕個人の意見としては統一したガイドラインがしっかりできあがるまでは無痛分娩はリスクが大きすぎるのでやめた方が間違いないかと思いますね。

今回の事故の詳細が載っていたツイートがあったのでアップしておきます。


想像していたよりもかなり早い展開で事態が進行したようですね。

呼吸苦を訴えた時点で適切な処置が行えていれば助かった可能性もあります。

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無痛分娩の死亡事故が不起訴になった事に対するネットの声

  • 出産って昔も今も命懸け。お腹の中で元気な赤ちゃんも、出産する元気なお母さんも出産時にはどうなるか分からない。この病院がどの規模の病院なのか分からないけど、個人の産婦人科なら最初からリスクのある妊婦は高度医療のある産婦人科へ紹介しているはず。
    もし個人産婦人科で出産時に急変したら救急車を呼び搬送する事が多いと認識してます。無痛分娩は出来ても、急変には対応出来ない病院は多いと思います。
    このお母さんは10日後に亡くなられたとの事、急変時に医師が何も出来ずに逃げ出したり、投げ出した訳ではないと思うし、助けたかったと思いたい。
  • 個人病院は医師は1名の場合が多い。
    よって急変した場合、母体、赤ちゃん、麻酔と3人分の仕事を1人で対処することになる。救急医の知識、麻酔科医の知識も必要。
    こんな医師の中でも高度なレベルの領域の勉強を産科をしながら続けるのはかなり難しい。普通の街の産科医にそのレベルの実力はない。
    この亡くなられた方は本当に気の毒だが、日本の参加医療の限界を表している。日本医師会とう開業医の寄り合いが個人の産科の病院をガッチリ守っていたが、少子化に訴訟とお産を取り扱う個人病院も激減している。
    欧米のように大病院で、専門医の麻酔科医や救急医がいる病院に集約すべきだと思う。
  • 現役の産婦人科医です。硬膜外麻酔を開始する前に脳脊髄液が引けて来ないかを確認するのが常識です。この院長がその手順を無視した可能性はないと思います。
    留置したカテーテルが患者の動きで後から硬膜を破って入り、全脊麻になったと考えるのが自然です。
    無痛分娩はこのような可能性があるので個人のクリニックでやるべき手技ではないと思います。
    刑事で有罪になるようならほとんどの総合病院でも無痛分娩から撤退せざるを得ないと思うので、検察の判断は正常と考えます。うちは総合病院ですがこの事件を機に無痛分娩をやめました。
  • 医療に携わる者です。
    医療人として言える事。。
    患者さんを死なそうとして医療する者はいない。
    きっと今回も出来る事は精一杯してるはず。
    産婦人科医、小児科医の数が減少するのは、その医療行為の大変さを理解されず批判され報われない事が多い事が原因。他の科と違い感謝されない
    家族を持つ者として言える事。
    愛する大切な家族を医療行為ミスで失ったら
    精神的に異常となり、病院を、院長を訴えたくなります。それも普通だと思います。両面の立場から言える事は、人は、医者が居なければ新しい命も産まれず、犯された病気も治す事も出来ないなくてはならない職業である事。そして、人を殺そうと医療に立ち向かってる医療人はいないと信じたい。
  • ホッとしました。不起訴。
    この先生のところに出入りをしていたことがありますが、患者に対して油断や妥協をしない医師だと感じました。
    他の医師よりは明らかに医師としての誇り、仕事へのプロ意識の感じられる医師でした。そういう先生のところで起きた今回の不幸な出来事は先生の過失というよりは、人が人を診る限界を示しているのではないでしょうか。あのような意識の高い医師ですら、わからないこと、対応ができないことが医療現場にはあるということです。高度化、複雑化、専門化する医療。全てをやりきることができないという患者にとっては受け入れられない実状があると思います。
    感染症、救急現場、アラームに囲まれるICU、ターミナルケア褥瘡、麻酔にまつわる不慮の事態、などなど。

 

ネットの声を見た限りでは僕の意見とは真逆の方が多い印象を受けました。

その中には医療関係者の方も多くいたので、そちらのコメントを見て「あぁ、そういう事態が起こる可能性があるのか」と妙に納得しました。

僕みたいな素人は報道陣の取材などでしか情報が得られないので、記事の書き方で印象がずいぶん変わってくるもんだなと実感。

どうやらこの病院の院長はかなり医療に対して熱意のある方というのも通院している方の声からわかってきたので、確かにそんな人が何の蘇生処置もせずに見殺しにするなんてあるはずがないですよね。

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まとめ

マスコミの報道内容だけを見たところ、記事の内容だけで判断して「こんなことあってはならない!」と熱くなってしまいましたが、どうやら真相はちょっと違ってきたみたいです。

適切な処置を施したとしても、患者の動き次第で麻酔が違う所に流れてしまうという事態も起こり得るし、個人病院では容態が急変した場合すべての処置を1人でこなさないといけないので限界があることも知りました。

ただ、今回調べてみた結果わかったのはやはり「現状は無痛分娩はやらない方がいい」ということ。

今回の事故をきっかけに無痛分娩の取り扱いをやめた産婦人科もあるくらいリスクを伴うので、取る必要のないリスクは避けた方がいいのではないでしょうか?

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